O Tribunal de Justiça de São Paulo obrigou uma operadora de plano de saúde a custear a terapia therasuit, nos termos da prescrição médica, para o tratamento da autora – paciente portadora de paralisia cerebral.

De acordo com a prescrição médica, a paciente necessitava de tratamento especializado consistente em fonoaudiologia, fisioterapia Therasuit e terapia ocupacional, procedimentos esses que foram negados pela ré, sob alegação de falta de cobertura.

A operadora alegou que não há previsão a respeito do tratamento prescrito no rol da ANS, o que caracterizaria restrição expressa prevista no contrato.

Todavia, toda matéria de defesa apresentada pela operadora, por violar a essência do contrato, restou afastada pelo Tribunal.

Acompanhe, trecho da decisão:

O plano básico previsto pela norma administrativa não implica restrição a outras modalidades de tratamento, apenas determinando o conteúdo mínimo contratual. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 não deve ser interpretado, por força das regras igualmente aplicáveis de defesa do consumidor, na forma pretendida pela operadora, como se constituísse teto de cobertura, quando na realidade sua função é proteger o consumidor quanto ao mínimo que os contratos devem assegurar em termos de atendimento.

A circunstância de determinado tratamento não constar momentaneamente no rol da ANS não significa, ipso facto, que sua natureza seja de tratamento “experimental”, bem podendo haver certo descompasso temporal na atualização da referida legislação por entraves burocráticos.

De outro lado, admitir absoluta vinculação à tabela da ANS significaria privar os consumidores de todos os avanços da ciência médica, o que se mostra abusivo e violador do contrato firmado, esvaziando seu conteúdo, ferindo a boa-fé contratual e as normas de proteção do consumidor, constituindo tal cláusula estipulação abusiva.

No caso sub judice há efetiva indicação médica quanto ao tratamento, imprescindível para recuperação e desenvolvimento da paciente, tratando-se de moléstia coberta, sendo abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor a cláusula de exclusão.

Especificamente quanto a terapia Therasuit a jurisprudência deste Tribunal tem reconhecido o cabimento da cobertura, rechaçando a tese de exclusão em razão de não previsão no rol ANS.

Logo, não merece reparo a r. sentença ao reconhecer a obrigação a cargo da requerida, ficando rejeitado o recurso da parte.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.