Uma operadora de plano de saúde, após oferecer uma negativa abusiva para seu cliente, foi compelida pelo Poder Judiciário do Estado de São Paulo a custear o tratamento a quem tem direito o consumidor. O Autor, que necessita de tratamento com medicamento Avastin, foi diagnosticado com “membrana neovascular sub-retinina”.

A justificativa para negativa oferecida pelo plano de saúde não pôde subsistir, já que contraria as disposições das súmulas 95 e 102 do TJSP.

Por isso, acertada a decisão do TJSP, conforme segue:

Trata-se de pedido de custeio do medicamento quimioterápico Avastin (R) 10 mg/kg, prescrito pelo médico em continuidade ao tratamento contra a doença que acomete a autora, denominada “membrana neovascular sub-retinina”, bem como de custeio do exame de OCT, para medir a espessura da camada de fibras nervosas da retina, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde.

Com efeito, se a moléstia está coberta pelo plano de saúde mantido pelo recorrente, a autora não pode ser impedida de receber o tratamento indicado pelo seu médico, até porque é este, e não a operadora do plano de saúde, o profissional capacitado e responsável pelo exame, diagnóstico, prescrição e aplicação dos recursos terapêuticos necessários ao paciente.

Nesse sentido, corroborando o entendimento do Desembargador, segue o artigo 1º. da Resolução 1.401 de 1993 do Conselho Federal de Medicina:

As empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas ano Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza.

Em síntese, a escolha do melhor tratamento para o paciente é do médico!

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.