Uma paciente portadora da doença de Crohn recebeu uma negativa do plano de saúde para o fornecimento de transplante autólogo de Células Tronco Hematopoiéticas. A operadora fundamentou a sua negativa alegando que o tratamento não consta da lista da ANS e ser de caráter experimental.
O TJSP, de forma irretocável, confirmou que o transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas para tratamento da doença de Crohn deve ser custeado pelo plano de saúde.
E ainda, o Tribunal Bandeirante firmou entendimento que a abusividade cometida pelo plano de saúde é suficiente para ocasionar dano moral presumido (in re ipsa).
Nesse sentido, a decisão do Tribunal:
A circunstância de determinado tratamento não constar momentaneamente no rol da ANS não significa, ipso facto, que sua natureza seja de tratamento “experimental”, bem podendo haver certo descompasso temporal na atualização da referida legislação por entraves burocráticos.
De outro lado, admitir absoluta vinculação à tabela da ANS significaria privar os consumidores de todos os avanços da ciência médica, em interpretação retrógrada da lei, o que se mostra abusivo e violador do contrato firmado, esvaziando seu conteúdo e ferindo a boa-fé contratual e as normas de proteção do consumidor, constituindo tal cláusula estipulação abusiva…
Por fim, dada a natureza da moléstia e a presença de expressa solicitação médica, a recusa da ré viola o entendimento consagrado na Súmula nº 95 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Discute-se, ainda, sobre o cabimento de indenização de dano moral em razão da recusa injustificada de tratamento.
O dano moral existe in re ipsa.
Dada a natureza especial do contrato – que envolve direito personalíssimo da vítima (vida, saúde) – o inadimplemento acarreta consequências ensejadoras de dano moral.
Não bastasse o desconforto, a dor e o abalo emocional que a doença naturalmente acarreta, a parte ainda foi submetida a sofrimento adicional por conta da recusa indevida do plano de saúde em custear o tratamento que se mostrava imprescindível para recuperação da sua saúde.
Quem está doente, já combalido com seu estado de saúde, não deve ser submetido ao desgaste adicional de ter que litigar com o seu plano de saúde, enfrentando rotinas burocráticas e recusas infundadas, colocando em risco o prosseguimento do tratamento e, por conseguinte, a saúde do paciente, desgastando ainda mais a vítima no momento especial em que esta mais precisa de tranquilidade e cuidado.
Perfeitamente identificável a frustração, o abalo emocional, a sensação de impotência e de revolta suportada por aquele que contratou o plano de saúde, cumpriu rigorosamente sua obrigação, vê-se doente e não conta com o respaldo médico a que faria jus.
Este dano moral é palpável, dispensa outro tipo de prova, decorre da natureza das coisas (in re ipsa).
Por tudo isso, acertada a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo!
Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.
Saiba mais: Tutela de urgência
Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.
