Uma paciente que necessitava de psicoterapia e fonoterapia, pelo método ABA, bem como com terapia ocupacional, pelo método de
integração sensorial, diante de negativa abusiva oferecida pelo plano de saúde, teve seu direito reconhecido pelo Poder judiciário. Por esse motivo, não há dúvidas que o tratamento denominado método ABA deve ser custeado pelo plano de saúde .

Nesse sentido, a decisão do TJSP:

Pela análise dos elementos existentes nos autos, verifica-se que a autora, beneficiária de plano de saúde operado pela requerida (fls. …..), foi diagnosticada como portadora de transtorno do espectro autista, sendo-lhe prescrito tratamento de reabilitação multidisciplinar, consistente em psicoterapia e fonoterapia com método ABA, bem como terapia ocupacional com profissional especializado em integração neuro-sensorial (fls. ..).

É patente que a recusa verificada esvazia o conteúdo da avença, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato celebrado pelas partes.

Tenha-se em mente que: “O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.

Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

Frise-se que, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula nº 102, TJSP).

No caso em questão, a operadora de plano de saúde aduz que não haveria comprovação de que as técnicas prescritas pela médica seriam superiores àquelas oferecidas pelo plano de saúde.

Contudo, melhor sorte não assiste ao plano de saúde, já que a opção pelo tratamento mais adequado ao paciente cabe apenas ao médico.

Nessa toada, a argumentação da operadora se esvazia!

Por tudo isso, acertada a decisão do tribunal, pela qual restou confirmado no julgamento da apelação que o tratamento denominado método ABA deve ser custeado pelo plano de saúde

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.