Precedentes judicias confirmam que o paciente que necessita de medicamento e que tenha recebido uma negativa do plano de saúde pode ter o seu direito preservado. No caso do medicamento stivarga, a situação não difere, ou seja, o poder judiciário tem reconhecido que o medicamento Regorafenib ou stivarga deve ser pago pelo plano de saúde.

Do lado das operadoras de planos de saúde, as negativas são baseadas na ausência de inclusão do medicamento na lista da ans, medicamento de uso off label, ausência de cobertura para o tratamento. Todavia, as justificativas apresentadas  pelos planos de saúde não subsistem aos jugados do poder judiciário.

Corroborando a posição acima citada, precedente do TJSP:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento STIVARGA 40Mg (REGORAFENIB) para doença coberta pelo plano que redunda na negativa de cobertura do próprio tratamento – Descabida a interferência da operadora de plano no tema e na circunstância do caso – Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste Tribunal. (g.n.)

E ainda:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Paciente portador de neoplasia maligna de intestino. Negativa de cobertura do medicamento STIVARGA (REGORAFENIB), sob o argumento de que o seu uso é experimental (off label). Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico especialista. Cláusulas que impedem o fornecimento de medicamento são nulas de pleno direito. Ademais, o rol da ANS constitui apenas um mínimo obrigatório a ser coberto pelas seguradoras de saúde. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. Abusividade reconhecida. (g.n.)

Por fim, trecho de mais um precedente do poder judiciário:

Condenar a ré ao cumprimento de obrigação de fazer, consistente em custear o medicamento “Stivarga (Regorafenib)”, para o tratamento da enfermidade que acomete a autora, na quantidade e periodicidade prescritas pelo seu médico. (g.n.)

De mais a mais, além de um sem número de precedentes judiciais, as súmulas dos tribunais reforçam o pleito do paciente que precisa de uma tutela de urgência.

Nesse diapasão, a súmula 102 do TJSP é bastante clara:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Por tudo isso, diante da negativa do plano de saúde, tenha em mãos a prescrição e o relatório médico e procure um escritório de advocacia especialista em saúde para o adequado ajuizamento da ação judicial cabível

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.