Um paciente portador de câncer no pulmão com metástase em linfonodos, diante de recusa da operadora, ajuizou ação contra plano de saúde para liberação exame guardant health. A recusa foi fundamentada sob a alegação de que o exame não consta do rol da ANS. Todavia, como restou consignado na decisão do TJSP, a negativa foi considerada abusiva, razão pela qual o julgado confirmou o direito do paciente.

Acompanhe trecho da decisão:

O plano de saúde pode estabelecer quais as doenças cobertas pela apólice, mas não o tipo de tratamento alcançado para a respectiva cura, tampouco impor limites à extensão da cobertura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer (cláusula 15.2.8), descabe aplicação de cláusula limitativa das alternativas de tratamento. A Lei 9.656/98 dispõe acerca dos Planos e Seguros privados de assistência à saúde, sendo que em seus artigos 1º e 35-F, é clara em definir assistência como sendo aquela que compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e à reabilitação da saúde. Acompanhe trecho da decisão: Ademais, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como é o caso dos autos, no qual há risco imediato à vida do paciente, caracterizada em declaração do médico que o assiste. Isto posto, não cabe a interpretação dada ao contrato pela ré, sendo certo que o critério é medico e, havendo prescrição médica para a realização do exame, não pode ser ele negado ao consumidor. (g.n.)

A tese defendida pela Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, é corroborada pela súmula 102 do TJSP. Na referida súmula, consta que havendo prescrição médica, é abusiva a negativa de custeio por ausência de inclusão do tratamento no rol da ANS.

Por tudo isso, caso tenha recebido uma negativa no fornecimento do exame de biópsia líquida Guardant Health, tenha em mãos a prescrição médica e busque um escritório advocacia especializado em saúde para que tenha seu direito garantido.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.