Em recente decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou que o Plano de Saúde deve custear Opdivo (Nivolumabe). No caso em tela, a negativa ofertada pelo plano de saúde foi considerada abusiva pelo poder judiciário, uma vez que cabe ao médico prescrever o tratamento mais adequado ao paciente.
Nesse sentido, segue o julgamento do TJSP:
Relatório médico que atesta a necessidade premente de terapia por meio de medicamento “Nivolumabe” Medicação mais indicada para evitar a progressão da doença, ante o insucesso com tratamentos quimioterápicos anteriores, conforme relatório médico – Negativa de custeio sob a alegação de que os medicamentos são importados e sem registro na ANVISA Alegação de violação à Lei nº 6.437/77 por configurar infração sanitária Não acolhimento – Hipóteses que se mostram contrárias aos autos, uma vez que se destina ao uso exclusivo do paciente, a ser fornecida/custeada pelo próprio plano de saúde ao autor, conforme prescrição médica idônea Utilização do medicamento que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde – Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico Medicação prescrita que corresponde ao próprio tratamento da enfermidade que acomete a autora – Negativa ao custeio que equivale a não prestação do serviço contratado Abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura dos medicamentos importados e sem regisgtro na ANVISA.
As Súmulas 95 e 102 do TJSP confirmam que a situação é pacifica no Tribunal, conforme segue:
Súmula nº 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula nº 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Assim sendo, a referida decisão confirma que é abusiva a negativa de fornecimento da medicação nivolumabe (opdivo), ainda que o medicamento seja: a) importado, não nacionalizado e experimental, sem registro na ANVISA.
Para o TJSP, de acordo com o julgado supra mencionado, entendimento divergente desobrigaria o plano de saúde de cumprir sua obrigação fundamental, ou seja, afastaria o cumprimento do núcleo do contrato, da natureza do pacto, que é a de preservar e garantir a saúde do paciente. Com isso, registrou a sua posição no sentido de que o plano de saúde deve custear opdivo (Nivolumabe).
Ainda assim, vale destacar que existe divergência entre os tribunais em relação a obrigatoriedade de custeio de medicamento importado. Todavia, para o medicamento Nivolumabe (Opdivo), a questão está superada, uma vez que a ANVISA já concedeu o devido registro ao referido medicamento.
Por tudo isso, o paciente que necessitar da medicação Nivolumabe (Opdivo), tendo em mãos a devida prescrição e o relatório médico, terá o direito de exigir do seu convênio o cumprimento da prestação, uma vez que o plano de saúde de custear opdivo (nivolumabe).
Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.
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Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.
