As operadoras de planos de saúde costumam negar a liberação para realização de exames alegando que estes não estão incluídos no rol da ANS. Contudo, como já pacificado nos tribunais, o Rol de procedimentos da ANS não é taxativo, em realidade ele representa o mínimo que o paciente pode exigir do plano de saúde. Com isso, havendo a prescrição médica, não há dúvidas de que o plano de saúde deve pagar exame sequenciamento do exoma.
Recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que o paciente tem direito a realizar o exame de sequenciamento do exoma, conforme segue:
Este Tribunal de Justiça firmou entendimento, conforme a Súmula n. 102 que: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.
Pelo que consta, o tratamento e o exame são necessários para a melhora do quadro clínico do paciente, diante da gravidade da doença (fls. 18 e 20/21).
Assim, deve ser mantida a r. sentença pelos seus judiciosos fundamentos.
E ainda:
Plano de saúde. Recusa injustificada da fornecedora em arcar com exame prescrito a consumidora. Autora que é portadora de câncer de mama (tipo carcionoma ductal in situ). Necessidade da realização do exame de análise genética molecular de DNA por sequenciamento. Procedimento não previsto no rol da ANS. Irrelevância. Súmula 102 do TJ/SP.
Por tudo isso, fica evidente que é direito do paciente ter acesso ao tratamento com o método mais moderno disponível. Assim, qualquer negativa que afronte o acesso ao exame prescrito pelo médico poderá ser afastada pelo poder judiciário, uma vez que o plano de saúde deve pagar o plano de saúde deve pagar exame sequenciamento do exoma.
Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.
Saiba mais: Tutela de urgência
Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.
