Rotineiramente, os pacientes se deparam com negativas das seguradoras e operadoras de planos de saúde em situações de urgência e emergência. Ocorre que, nestes casos, de acordo com a legislação pertinente (Lei 9656/98), o plano de saúde deve cobrir atendimento de urgência e emergência.

As situações relativas a urgência e emergência estão previstas no artigo 35-C da Lei 9656/98. De acordo com a referida norma, por urgência se enquadram as situações relativas a complicações do processo gestacional e acidentes pessoais, sendo as de emergência as que importem em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente (necessária declaração do médico assistente).

Nestes casos, não restam dúvidas de que o atendimento deve respeitar apenas o prazo de carência de 24 horas, nos exatos termos do artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde (9656/98).

Além disso, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98“.

Por isso, plano de saúde deve cobrir atendimento de urgência e emergência, não havendo justifica lícita para negativa nestes casos.

Não é demais destacar, ainda, que, nos casos de doença ou lesão preexistente, necessário que se cumpra o prazo de carência de 24 meses para que se tenha acesso aos procedimentos de maior complexidade, entre eles: cirurgia de alta complexidade e unidade de tratamento intensivo.

Posto isso, resta claro que em casos de atendimento de urgência e emergência, excetuando-se os casos de doença ou lesão preexistente, a única carência que pode ser exigida do consumidor é o prazo de 24 horas após a assinatura do contrato.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.